Saúde e Consumidor – Achar & Pivari

Cirurgia Bariátrica

Negativa tratamento Autista

Cobertura de Cirurgia

Quimioterapia

Câncer

Emergencial e Carência

ADVOGADOS ESPECIALIZADOS EM DIREITO À SAÚDE E DIREITOS DO CONSUMIDOR

No escritório de advocacia Achar e Pivari, entendemos suas dores e estamos prontos para oferecer suporte jurídico especializado.

Enfrentar uma doença é desafiador

A negativa de cobertura de tratamentos essenciais pelo plano de saúde torna tudo ainda mais difícil.

Nosso time de advogados especializados em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor está aqui para transformar sua frustração em ação e garantir que você receba o tratamento necessário.

Se você está enfrentando uma negativa de plano de saúde, nossos advogados especialistas estão prontos para ajudar.

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NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA PELOS PLANOS DE SAÚDE

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é uma intervenção crucial para muitas pessoas que sofrem de obesidade severa. No entanto, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura desse procedimento, deixando os pacientes sem a assistência necessária. Entender os direitos e as legislações que protegem os beneficiários é essencial para contestar essas negativas.

Motivos Comuns para a Negativa de Cobertura

Os planos de saúde podem negar a cobertura da cirurgia bariátrica por vários motivos, entre os quais:

1. Critérios de Elegibilidade: Alguns planos alegam que o paciente não atende aos critérios estabelecidos para a cirurgia.

2. Carência Contratual: Período de espera estipulado no contrato antes de ter direito ao procedimento.

3. Rol de Procedimentos da ANS: Alegação de que a cirurgia não está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4. Ausência de Indicação Médica: Falta de recomendação formal de um médico credenciado.

Legislações e Normas Relacionadas

A legislação brasileira possui dispositivos específicos que garantem a cobertura da cirurgia bariátrica, conforme destacado abaixo:

1. Lei nº 9.656/98: Regula os planos de saúde e inclui a cirurgia bariátrica no rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

2. Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS: Atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, incluindo a cirurgia bariátrica para casos específicos conforme critérios clínicos.

3. Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege os consumidores contra práticas abusivas e assegura o direito à informação clara sobre os serviços contratados.

Critérios para Cobertura da Cirurgia Bariátrica

Para ter direito à cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, geralmente são exigidos os seguintes critérios:

1. IMC (Índice de Massa Corporal): IMC igual ou superior a 40 kg/m², ou IMC igual ou superior a 35 kg/m² com comorbidades associadas.

2. Tentativas de Tratamento Clínico: Histórico de tentativas fracassadas de tratamento clínico para perda de peso, devidamente documentado.

3. Avaliação Multidisciplinar: Avaliação por equipe médica multidisciplinar composta por endocrinologista, psicólogo, nutricionista, entre outros.

Passos a Seguir em Caso de Negativa

1. Solicitação de Justificativa: Peça uma justificativa por escrito da negativa do plano de saúde.

2. Apresentação de Recursos Internos: Utilize os canais de atendimento do plano para contestar a decisão.

3. Reclamação na ANS: Registre uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4. Ação Judicial: Procure um advogado especializado para ingressar com uma ação judicial, se necessário. A jurisprudência tende a ser favorável aos consumidores em casos de negativas indevidas.

Principais Dúvidas

1. Quais são os critérios de elegibilidade para a cirurgia bariátrica?

o IMC igual ou superior a 40 kg/m², ou IMC igual ou superior a 35 kg/m² com comorbidades, além de tentativas documentadas de tratamento clínico.

2. Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar a cirurgia bariátrica?

o O prazo máximo é de 21 dias úteis para procedimentos eletivos, conforme a ANS.

3. Posso recorrer se minha cirurgia bariátrica for negada?

o Sim, você pode recorrer internamente no plano de saúde, registrar uma reclamação na ANS ou buscar auxílio jurídico.

4. Quais são os principais documentos necessários?

o Pedido médico, laudos de exames, histórico de tentativas de tratamento e documentação pessoal.

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é um desafio significativo, mas conhecendo seus direitos e as leis que os protegem, você pode contestar essa decisão. O escritório de advocacia Achar e Pivari está pronto para ajudar você a garantir seu direito à saúde e ao tratamento necessário.

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NEGATIVA DE TERAPIA PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO PLANO DE SAÚDE

O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um momento desafiador para as famílias, e a negativa de cobertura para terapias essenciais por parte dos planos de saúde pode tornar a situação ainda mais difícil. É fundamental conhecer os direitos assegurados por lei e os passos a seguir para garantir que os pacientes recebam o tratamento necessário.

Motivos Comuns para a Negativa de Cobertura

Os planos de saúde podem negar a cobertura das terapias para TEA por vários motivos, incluindo:

· Tratamento Experimental: Alegação de que a terapia recomendada é experimental e não consta no rol de procedimentos obrigatórios.

· Carência Contratual: Período de espera estipulado no contrato do plano de saúde.

· Falta de Indicação Médica Adequada: Falta de justificativa médica detalhada para a terapia específica.

· Documentação Incompleta: Falta de documentos necessários para autorizar o tratamento.

Leis e Legislações Relacionadas

A legislação brasileira oferece diversas proteções aos pacientes em relação à cobertura de terapias para TEA:

· Lei nº 9.656/98: Regula os planos de saúde e estabelece a cobertura obrigatória para tratamentos de saúde mental, incluindo terapias para TEA.

· Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS: Atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, incluindo terapias para TEA como cobertura obrigatória.

· Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015): Assegura o acesso a serviços de saúde, incluindo terapias para pessoas com TEA.

· Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege os consumidores contra práticas abusivas e assegura o direito à informação clara e adequada sobre os serviços contratados.

Critérios para Cobertura de Terapias para TEA

Para que as terapias para TEA sejam cobertas pelo plano de saúde, geralmente são exigidos os seguintes critérios:

· Indicação Médica: A terapia deve ser recomendada por um especialista.

· Documentação Completa: Relatórios médicos detalhados que justifiquem a necessidade da terapia.

· Critérios Clínicos: A terapia deve estar de acordo com as diretrizes clínicas e terapêuticas aceitas.

Passos a Seguir em Caso de Negativa

· Solicitação de Justificativa: Peça uma justificativa por escrito da negativa do plano de saúde.

· Apresentação de Recursos Internos: Utilize os canais de atendimento do plano para contestar a decisão.

· Reclamação na ANS: Registre uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

· Ação Judicial: Procure um advogado especializado para ingressar com uma ação judicial se necessário. A jurisprudência tende a ser favorável aos consumidores em casos de negativas indevidas.

Principais Dúvidas

O plano de saúde pode negar a terapia para TEA?

· Não, conforme a Lei nº 9.656/98 e a RN nº 465/2021 da ANS, a terapia para TEA deve ser coberta obrigatoriamente.

Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar a terapia para TEA?

· O prazo máximo é de 21 dias úteis para procedimentos eletivos, mas em casos de urgência, a autorização deve ser imediata.

Posso recorrer se minha terapia para TEA for negada?

· Sim, você pode recorrer internamente no plano de saúde, registrar uma reclamação na ANS ou buscar auxílio jurídico.

Quais documentos são necessários para solicitar a cobertura?

· Relatórios médicos, laudos de exames, indicação médica e documentação pessoal.

A negativa de cobertura da terapia para TEA pelos planos de saúde é uma situação crítica que requer ação imediata. Conhecer seus direitos e as leis que os protegem é essencial para garantir o tratamento necessário. O escritório de advocacia Achar e Pivari está pronto para ajudar você a garantir seu direito à saúde e ao tratamento adequado para TEA.

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NEGATIVA DE COBERTURA
DE CIRURGIA PELOS PLANOS DE SAÚDE

Introdução

A negativa de cobertura de cirurgias pelos planos de saúde é uma situação recorrente que afeta muitos beneficiários. Entender seus direitos e as legislações que protegem os consumidores é fundamental para enfrentar esse problema de forma eficiente.

Por que os Planos de Saúde Negam Cobertura?

Os planos de saúde podem negar a cobertura de cirurgias por diversos motivos, incluindo:

1. Carência Contratual: Período em que o beneficiário ainda não tem direito a certos procedimentos.

2. Procedimentos Não Inclusos no Rol da ANS: Cirurgias que não estão listadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

3. Falta de Indicação Médica: Quando o procedimento não é considerado necessário por um médico do plano.

4. Documentação Incompleta: Falta de documentos necessários para autorizar a cirurgia.

Leis e Legislações Relacionadas

A legislação brasileira oferece diversas proteções ao consumidor em relação à cobertura de cirurgias pelos planos de saúde:

1. Lei nº 9.656/98: Regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo regras sobre a cobertura de procedimentos.

2. Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS: Atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos de saúde.

3. Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege os consumidores contra práticas abusivas e garante o direito à informação clara e adequada sobre os serviços contratados.

Como Proceder em Caso de Negativa?

Caso o plano de saúde negue a cobertura de uma cirurgia, siga os seguintes passos:

1. Solicitação Formal: Solicite uma justificativa por escrito da negativa, especificando os motivos.

2. Recurso Interno: Utilize os canais de atendimento do plano para contestar a decisão.

3. Reclamação na ANS: Registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4. Ação Judicial: Em casos extremos, procure um advogado especializado para ingressar com uma ação judicial. A jurisprudência brasileira tende a ser favorável aos consumidores em casos de negativas indevidas.

Principais Dúvidas

1. Qual é o prazo máximo que o plano de saúde tem para autorizar uma cirurgia?

o Segundo a ANS, o prazo máximo é de 21 dias úteis para procedimentos eletivos.

2. E se a cirurgia for de emergência?

o Em casos de emergência, a autorização deve ser imediata.

3. Posso recorrer se minha cirurgia for negada?

o Sim, você pode recorrer internamente no plano de saúde, registrar uma reclamação na ANS ou buscar auxílio jurídico.

4. Quais documentos são necessários para solicitar a cobertura?

o Normalmente, são necessários o pedido médico, exames que justifiquem a necessidade da cirurgia e a documentação pessoal do beneficiário.

A negativa de cobertura de cirurgias pelos planos de saúde é uma situação delicada que exige conhecimento e assertividade. O escritório de advocacia Achar e Pivari está preparado para auxiliar seus clientes na defesa dos direitos à saúde, garantindo que os consumidores recebam o tratamento necessário conforme previsto em lei.

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NEGATIVA DE QUIMIOTERAPIA PELOS PLANOS DE SAÚDE

A quimioterapia é um tratamento essencial para muitos pacientes com câncer, sendo crucial para a cura, controle ou alívio dos sintomas da doença. No entanto, a negativa de cobertura para esse tratamento por parte dos planos de saúde é uma questão séria que pode comprometer a saúde e a vida dos pacientes. Entender seus direitos e as legislações que protegem os beneficiários é fundamental para enfrentar essa situação.

Motivos Comuns para a Negativa de Cobertura

Os planos de saúde podem negar a cobertura de quimioterapia por diversos motivos, incluindo:

1. Tratamento Experimental: Alegação de que o tratamento prescrito é experimental ou não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios.

2. Carência Contratual: Período de espera estipulado no contrato do plano de saúde.

3. Falta de Indicação Médica Adequada: Falta de justificativa médica detalhada para o tratamento específico.

4. Documentação Incompleta: Falta de documentos necessários para autorizar a quimioterapia.

Leis e Legislações Relacionadas

A legislação brasileira é clara sobre a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos de quimioterapia pelos planos de saúde:

1. Lei nº 9.656/98: Regula os planos de saúde e estabelece a cobertura obrigatória para tratamentos de câncer, incluindo quimioterapia.

2. Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS: Atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, incluindo a quimioterapia como cobertura obrigatória.

3. Lei dos 60 Dias (Lei nº 12.732/12): Determina que o primeiro tratamento deve começar no prazo máximo de 60 dias após o diagnóstico, aplicável também aos planos de saúde.

4. Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege os consumidores contra práticas abusivas e assegura o direito à informação clara e adequada sobre os serviços contratados.

Critérios para Cobertura de Quimioterapia

Para que a quimioterapia seja coberta pelo plano de saúde, geralmente são exigidos os seguintes critérios:

1. Indicação Médica: O tratamento deve ser recomendado por um oncologista.

2. Documentação Completa: Relatórios médicos detalhados que justifiquem a necessidade do tratamento.

3. Diretrizes Clínicas: O tratamento deve estar de acordo com as diretrizes clínicas e terapêuticas aceitas.

Passos a Seguir em Caso de Negativa

1. Solicitação de Justificativa: Peça uma justificativa por escrito da negativa do plano de saúde.

2. Apresentação de Recursos Internos: Utilize os canais de atendimento do plano para contestar a decisão.

3. Reclamação na ANS: Registre uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Principais Dúvidas

1. O plano de saúde pode negar a cobertura de quimioterapia?

o Não, conforme a Lei nº 9.656/98 e a RN nº 465/2021 da ANS, a quimioterapia deve ser coberta obrigatoriamente pelos planos de saúde.

2. Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar a quimioterapia?

o O prazo máximo é de 21 dias úteis para procedimentos eletivos, mas em casos de urgência, a autorização deve ser imediata.

3. Posso recorrer se minha quimioterapia for negada?

o Sim, você pode recorrer internamente no plano de saúde, registrar uma reclamação na ANS ou buscar auxílio jurídico.

4. Quais documentos são necessários para solicitar a cobertura?

o Relatórios médicos, laudos de exames, indicação médica e documentação pessoal.

A negativa de cobertura de quimioterapia pelos planos de saúde é uma situação crítica que pode comprometer o tratamento de pacientes com câncer. Conhecer seus direitos e as leis que os protegem é essencial para garantir que você receba o tratamento necessário. O escritório de advocacia Achar e Pivari está pronto para ajudar você a garantir seu direito à saúde e ao tratamento oncológico adequado.

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NEGATIVA DE TRATAMENTO
DE CÂNCER PELOS PLANOS DE SAÚDE

O diagnóstico de câncer é um momento crítico na vida de qualquer pessoa, e a negativa de cobertura para tratamentos por parte dos planos de saúde pode agravar ainda mais essa situação. É vital conhecer os direitos assegurados por lei e os passos a seguir para garantir que os pacientes recebam o tratamento necessário.

Motivos Comuns para a Negativa de Cobertura

Os planos de saúde podem negar a cobertura do tratamento de câncer por vários motivos, incluindo:

1. Tratamento Experimental: Alegação de que o tratamento recomendado é experimental e não consta no rol de procedimentos obrigatórios.

2. Carência Contratual: Período de espera estipulado no contrato do plano de saúde.

3. Falta de Indicação Médica Adequada: Falta de justificativa médica detalhada para o tratamento específico.

4. Documentação Incompleta: Falta de documentos necessários para autorizar o tratamento.

Leis e Legislações Relacionadas

A legislação brasileira oferece diversas proteções aos pacientes em relação à cobertura de tratamentos de câncer:

1. Lei nº 9.656/98: Regula os planos de saúde e estabelece a cobertura obrigatória para o tratamento de câncer, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia.

2. Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS: Atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, incluindo tratamentos oncológicos como cobertura obrigatória.

3. Lei dos 60 Dias (Lei nº 12.732/12): Determina que o primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS) deve começar no prazo máximo de 60 dias após o diagnóstico. Embora seja direcionada ao SUS, essa lei influencia as práticas dos planos de saúde.

4. Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege os consumidores contra práticas abusivas e assegura o direito à informação clara e adequada sobre os serviços contratados.

Critérios para Cobertura do Tratamento de Câncer

Para que o tratamento de câncer seja coberto pelo plano de saúde, geralmente são exigidos os seguintes critérios:

1. Indicação Médica: O tratamento deve ser recomendado por um oncologista.

2. Documentação Completa: Relatórios médicos detalhados que justifiquem a necessidade do tratamento.

3. Critérios Clínicos: O tratamento deve estar de acordo com as diretrizes clínicas e terapêuticas aceitas.

Passos a Seguir em Caso de Negativa

1. Solicitação de Justificativa: Peça uma justificativa por escrito da negativa do plano de saúde.

2. Apresentação de Recursos Internos: Utilize os canais de atendimento do plano para contestar a decisão.

3. Reclamação na ANS: Registre uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Principais Dúvidas

1. O plano de saúde pode negar o tratamento de câncer?

o Não, conforme a Lei nº 9.656/98 e a RN nº 465/2021 da ANS, o tratamento de câncer deve ser coberto obrigatoriamente.

2. Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar o tratamento de câncer?

o O prazo máximo é de 21 dias úteis para procedimentos eletivos, mas em casos de urgência, a autorização deve ser imediata.

3. Posso recorrer se meu tratamento de câncer for negado?

o Sim, você pode recorrer internamente no plano de saúde, registrar uma reclamação na ANS ou buscar auxílio jurídico.

4. Quais documentos são necessários para solicitar a cobertura?

o Relatórios médicos, laudos de exames, indicação médica e documentação pessoal.

A negativa de cobertura do tratamento de câncer pelos planos de saúde é uma situação crítica que requer ação imediata. Conhecer seus direitos e as leis que os protegem é essencial para garantir o tratamento necessário. O escritório de advocacia Achar e Pivari está pronto para ajudar você a garantir seu direito à saúde e ao tratamento oncológico adequado

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NEGATIVA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL
E CARÊNCIA PELOS PLANOS DE SAÚDE

A negativa de atendimento emergencial e a imposição de carências pelos planos de saúde são situações que podem colocar a vida dos beneficiários em risco. É essencial entender os direitos garantidos por lei e as medidas que podem ser tomadas para garantir um atendimento adequado em situações de emergência.

Motivos Comuns para a Negativa de Cobertura

Os planos de saúde podem negar a cobertura de atendimentos emergenciais por vários motivos, incluindo:

1. Período de Carência: Alegação de que o beneficiário ainda está no período de carência contratual.

2. Classificação do Atendimento: Classificação errônea do atendimento como não emergencial.

3. Falta de Documentação Adequada: Falta de relatórios médicos que comprovem a emergência.

Leis e Legislações Relacionadas

A legislação brasileira é clara em relação à obrigatoriedade da cobertura de atendimentos emergenciais pelos planos de saúde:

1. Lei nº 9.656/98: Regula os planos de saúde e estabelece a cobertura obrigatória de atendimentos emergenciais, independentemente do período de carência.

2. Resolução Normativa RN nº 259/2011 da ANS: Determina os prazos máximos de atendimento e obriga a cobertura de urgência e emergência.

3. Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege os consumidores contra práticas abusivas e assegura o direito à informação clara e adequada sobre os serviços contratados.

Definição de Atendimento de Urgência e Emergência

Para efeito de cobertura, a legislação define:

· Atendimento de Urgência: Situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

· Atendimento de Emergência: Situações em que há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, comprovadas por declaração do médico assistente.

Direitos do Beneficiário em Situações de Emergência

Os beneficiários têm direito a:

1. Atendimento Imediato: Cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência.

2. Estabilidade da Condição Clínica: Manutenção do atendimento até a estabilização do quadro clínico.

3. Reembolso: Nos casos em que o atendimento é negado e o beneficiário precisa recorrer a hospitais não credenciados, o plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas.

Passos a Seguir em Caso de Negativa

1. Solicitação de Justificativa: Peça uma justificativa por escrito da negativa do plano de saúde.

2. Apresentação de Recursos Internos: Utilize os canais de atendimento do plano para contestar a decisão.

3. Reclamação na ANS: Registre uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Principais Dúvidas

1. O plano de saúde pode negar atendimento emergencial durante o período de carência?

o Não, conforme a Lei nº 9.656/98, atendimentos de urgência e emergência devem ser cobertos independentemente do período de carência.

2. Qual é o prazo máximo para que o plano de saúde autorize o atendimento emergencial?

o A autorização deve ser imediata, especialmente em casos de risco à vida ou lesões irreparáveis.

3. Posso recorrer se meu atendimento emergencial for negado?

o Sim, você pode recorrer internamente no plano de saúde, registrar uma reclamação na ANS ou buscar auxílio jurídico.

4. O que é necessário para comprovar a emergência do atendimento?

o Declaração do médico assistente atestando o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

A negativa de atendimento emergencial e a imposição de carência pelos planos de saúde são práticas abusivas que violam os direitos dos beneficiários. Conhecer seus direitos e as leis que os protegem é essencial para garantir o atendimento necessário em situações críticas. O escritório de advocacia Achar e Pivari está pronto para ajudar você a garantir seu direito à saúde e ao atendimento emergencial adequado.

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